miércoles, 6 de mayo de 2020

Usefulness of Ivermectin in COVID-19 Illness

Usefulness of Ivermectin in COVID-19 Illness

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Updated, July 8, 2020

Updated, June 26 2020  

New:

INCLUSIÓN DE LA IVERMECTINA EN LA PRIMERA LÍNEA DE ACCIÓN TERAPÉUTICA PARA COVID-19

Se reporta una muy significativa disminución de la Tasa de Letalidad con su uso  
Gustavo Aguirre Chang. Médico egresado de la UNMSM, con Post Grados en Gestión y Salud Ocupacional. Lima, Perú. 2 de Mayo del 2020.

Ver Documento aquí.


Anexos:
Anexo 2. Plan Terapeutico
Tratamiento preventivo con Ivermectina

 

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Updated May 8, 2020 (in Spanish).

English version: 
INCLUSION OF IVERMECTIN IN THE FIRST  THERAPEUTIC LINE OF ACTION FOR COVID-19  A very significant decrease in the Mortality Rate is reported with its use  
Gustavo Aguirre Chang. Médico egresado de la UNMSM, con Post Grados en Gestión y Salud Ocupacional. Lima, Perú. 2 de Mayo del 2020.

https://covidcandy.com/treatments-and-cures/cures/gold-standard-ivermectin-protocol/ 

Abstract: 

The existing evidence regarding the use of Ivermectin in COVID-19 is reviewed. A report is also made of the cases treated at the local level.


A study recently published in the journal Antiviral Research obtained participants from 169 hospitals around the world, this study includes a high number of patients treated with Ivermectin: 704 and their corresponding 704 controls. The study results indicate that the case fatality rate in patients who used Ivermectin was 6.1 times less compared to patients who did not use Ivermectin (1.4 vs. 8.5%, p <0.0001).


In the Dominican Republic, the Pulmonologist J. Tavares reports that he is treating 247 patients with Ivermectin with a favorable response in all cases and has not reported any fatal cases.


Similarly, at the local level, although to date there are not many documented cases, the case fatality rate has been 0% and it is also observed that in 100% of the cases treated with Ivermectin there is an improvement in the illness and resolution of fever within 48 hours of starting treatment.

A new therapeutic scheme is presented according to the degree of severity and response to treatment, prepared based on the experience of patients treated locally. In the final part, an evaluation of the Risk-Benefit of the use of Ivermectin is made, the conclusion is given that, since there is practically no risk in its use, it is recommended to formalize its inclusion in the first line of therapeutic action for COVID-19.

Finally, Recommendations are given mainly related to the supply in Health Establishments throughout the country.

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Peru approves Ivermectin for COVID-19:

Modifican el Documento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de
personas afectadas por COVID-19 en el Perú resolución ministerial N 270-2020-MINSA.

https://busquedas.elperuano.pe/normaslegales/modifican-el-documento-tecnico-prevencion-diagnostico-y-tr-resolucion-ministerial-n-270-2020-minsa-1866159-4/ 

 





1. Clinical Trials

2. Scientific publications: Ivermectin as antiviral of broad spectrum

Peer reviewed: 

  • https://www.nature.com/articles/s41429-020-0336-z
    Review Article Published: 12 June 2020
    Ivermectin: a systematic review from antiviral effects to COVID-19 complementary regimen
    Fatemeh Heidary & Reza Gharebaghi
    The Journal of Antibiotics (2020)
     
  • Patrì A, Fabbrocini G. Hydroxychloroquine and ivermectin: A synergistic combination for COVID-19 chemoprophylaxis and treatment? J Am Acad Dermatol. 2020 Jun;82(6):e221. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.017. Epub 2020 Apr 10.

    Zhou D, Dai SM, Tong Q. COVID-19: a recommendation to examine the effect of hydroxychloroquine in preventing infection and progression. J Antimicrob Chemother. 2020 Mar 20. pii: dkaa114. doi: 10.1093/jac/dkaa114. [Epub ahead of print]
     
  • The broad spectrum antiviral ivermectin targets the host nuclear transport importin α/β1 heterodimer, Antiviral Research, Volume 177, 2020, "http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354219307211" 
  •  
  • Tu, Y.-F.; Chien, C.-S.; Yarmishyn, A.A.; Lin, Y.-Y.; Luo, Y.-H.; Lin, Y.-T.; Lai, W.-Y.; Yang, D.-M.; Chou, S.-J.; Yang, Y.-P.; Wang, M.-L.; Chiou, S.-H. A Review of SARS-CoV-2 and the Ongoing Clinical Trials. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 2657.  https://www.mdpi.com/1422-0067/21/7/2657/htm
  •  Raza, S.; Shahin, F.; Zhai, W.; Li, H.; Alvisi, G.; Yang, K.; Chen, X.; Chen, Y.; Chen, J.; Hu, C.; Chen, H.; Guo, A. Ivermectin Inhibits Bovine Herpesvirus 1 DNA Polymerase Nuclear Import and Interferes With Viral Replication. Microorganisms 2020, 8, 409. https://www.mdpi.com/2076-2607/8/3/409
  • R. Choudhary, A.K. Sharma, Potential use of hydroxychloroquine, ivermectin and azithromycin drugs in fighting COVID-19: trends, scope and relevance, New Microbes and New Infections, Volume 35, 2020,
    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2052297520300366 
  •  Angela Patrì, Gabriella Fabbrocini, Hydroxychloroquine and ivermectin: A synergistic combination for COVID-19 chemoprophylaxis and treatment?,
    Journal of the American Academy of Dermatology, 2020, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962220305570
  • Mike Bray, Craig Rayner, François Noël, David Jans, Kylie Wagstaff,
    Ivermectin and COVID-19: a report in Antiviral Research, widespread interest, an FDA warning, two letters to the editor and the authors' responses, Antiviral Research, 2020, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354220302199 
"Ivermectin’s key direct target in mammalian cells is a not a viral component, but a host protein important in intracellular transport (Yang et al., 2020); the fact that it is a host-directed agent (HDA) is almost certainly the basis of its broad-spectrum activity against a number of different RNA viruses in vitro (Tay et al., 2013; Yang et al., 2020). The way a HDA can reduce viral load is by inhibiting a key cellular process that the virus hijacks to enhance infection by suppressing the host antiviral response. Reducing viral load by even a modest amount by using a HDA at low dose early in infection can be the key to enabling the body’s immune system to begin to mount the full antiviral response before the infection takes control."

  • Leon Caly, Julian D. Druce, Mike G. Catton, David A. Jans, Kylie M. Wagstaff, The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro, Antiviral Research, Volume 178, 2020, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354220302011
  • Hiroshi Maruta, Hong He, PAK1-blockers: Potential Therapeutics against COVID-19, Medicine in Drug Discovery, Volume 6, 2020,
    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590098620300269
  • Kylie M. WAGSTAFF, Haran SIVAKUMARAN, Steven M. HEATON, David HARRICH and David A. JANS Ivermectin is a specific inhibitor of importin α/β-mediated nuclear import able to inhibit replication of HIV-1 and dengue virus Biochem. J. (2012) 443, 851–856. doi:10.1042/BJ20120150
  •  Lucia Romani, Ph,D. Michael Marks, PhD Oliver Sokana, MPH Titus Nasi, MCHBakaai Kamoriki Billie Cordell, MPH  Efficacy of mass drug administration with ivermectin for control of scabies and impetigo, with coadministration of azithromycin: a single-arm community intervention trial. The Lancet. Volume 19, ISSUE 5, P510-518, May 01, 2019   https://doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30790-4 
  • Crump, A. Ivermectin: enigmatic multifaceted ‘wonder’ drug continues to surprise and exceed expectations. J Antibiot 70, 495–505 (2017). https://doi.org/10.1038/ja.2017.11
Antiviral: "Ivermectin has also been demonstrated to be a potent broad-
spectrum specific inhibitor of importin α/β-mediated nuclear trans-
port and demonstrates antiviral activity against several RNA viruses by
blocking the nuclear trafficking of viral proteins. It has been shown to
have potent antiviral action against HIV-1 and dengue viruses, both of
which are dependent on the importin protein superfamily for several
key cellular processes. Ivermectin may be of import in disrupting
HIV-1 integrase in HIV-1 as well as NS-5 (non-structural protein 5)
polymerase in dengue viruses"


2.  Testimonials from Medical Doctors

  • Ivermectina, La fase en que deben ser tratados los pacientes con dicho tratamiento https://youtu.be/tw1hDAiwZQQ




    • Entrevista al Dr. Tavárez Capellán - Ivermectina para tratar COVID-19




    • Entrevista al Dr. Maguiña, Ivermectina contra COVID-19?.



3.  General articles in international press

 

 

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sábado, 18 de abril de 2020

Opciones de intervención para controlar la pandemia de COVID-19 en las regiones del Perú



Opciones de intervención para controlar la pandemia de COVID-19 en las regiones del Perú


17 de Abril del 2020


José Luis Segovia Juárez, Ph.D.
Miembro de la Academia Nacional de Ciencias
Universidad Nacional de Ingeniería

Verlo aqui: https://docs.google.com/document/d/1MzDtW1Z75oT_j_IDEglLIm-iIoRF9FYyStpgLVMZuY4/edit?usp=sharing

Resumen:

Estos días el número de casos confirmados de COVID-19 en el Perú se está duplicando cada 8 días, un número demasiado elevado luego de implementar mas de un mes de cuarentena y toque de queda en todo el país. Se requieren ajustes urgentes correspondientes al nivel de amenaza por la pandemia. Las medidas sugeridas en tres niveles: (1) Contención de la epidemia, (2) Protección de las poblaciones vulnerables, (3) mejorar las capacidades del sistema de salud. Las medidas sugeridas se basan en la evidencia científica, y la experiencia de países exitosos en atacar este problema de salud.


Situación del COVID-19 en el Perú

La expansión de la pandemia de COVID-19 en el Perú está con una velocidad muy alta, aún con la cuarentena de mas de un mes. Se debe considerar que no se puede detener la vida pública por mucho tiempo, por tener serias consecuencias sociales, económicas y efectos negativos en la salud. Esta situación sin precedentes requiere soluciones no-convencionales.


Se están observando las siguientes deficiencias graves:


  • No hay integración de la información, ni de las directivas de salud, a nivel nacional. Cada región está implementando sus planes y acciones, resultando en graves deficiencias de gestión y nivel de gasto.
  • No se informa adecuadamente al personal de salud, ni al público que el virus es altamente contagioso, que puede contagiarse inclusive con solo conversar a corta distancia de un portador asintomático, y que el portador asintomático puede presentar signos de infección recién a los 6 días del contagio. Además se conoce que los infectados liberan la mayor cantidad de virus durante los primeros días de la infección (asintomática).
  • Actualmente no se aíslan adecuadamente a portadores asintomáticos o infectados leves, los cuales se indican que deben estar en sus hogares, donde el aislamiento falla, y es muy posible que infecten a todos sus familiares. Dado que en la cuarentena necesitan salir a adquirir alimentos, algún familiar asintomático o enfermo leve sale al mercado, donde puede infectar al tendero, al policía, o a un transeúnte, quienes a su vez infectan a sus clientes y sus familiares, generando una explosión de casos como se observan en estos días. Además, muchos servidores de supermercados y farmacias viven en zonas populosas donde pueden ser infectados y transmitir involuntariamente cuando salen a laborar en zonas donde la tasa de infección es baja.
  • No se tiene información adecuada de la evolución de los casos a nivel nacional para hacer el seguimiento de casos y su aislamiento temprano, por carecer de pruebas moleculares en suficiente número.
  • No se tienen bien implementados los hospitales ni los centros de atención primaria para los pacientes COVID-19 a nivel nacional.
  • Faltan mascarillas y elementos de protección personal EPP para las poblaciones vulnerables y el personal de salud.


Recomendaciones

1. Protección de los vulnerables y grupos poblaciones de importancia

  • Proteger a las poblaciones de servicios de salud, policía, bomberos, las fuerzas armadas, la población en carcelería, y los pacientes hospitalizados, en diálisis, o en tratamientos de cáncer y especializados, entre otros. Establecer procedimientos especiales para cada subpoblación y difundirlos adecuadamente a nivel nacional.
  • Dado que no se pueden adquirir oportunamente los EPP y equipos necesarios, se sugiere se den las directivas para la producción nacional de estos elementos, con incentivos legales y/o económicos para que empresas nacionales inicien su producción de inmediato.
  • Regular la no exportación de EPP y otros materiales necesarios, hasta que los servicios nacionales estén completamente abastecidos y con previsión de varios meses. Hacer que esta regulación sea de activación automática cuando se declare una pandemia, o el Ministerio de Salud declare alerta sanitaria.
2. Diagnóstico, Tratamiento y Gestión de la Información y del conocimiento.


  • Para salir de la cuarentena es necesario tener información de los casos recientemente infectados, por lo cual se requieren conseguir y realizar centenas de miles de pruebas moleculares, así como de pruebas serológicas. La escasez de pruebas moleculares en el mercado internacional va a continuar y posiblemente se va agudizar en los próximos meses, por lo que se aconseja que se inicie la producción nacional de pruebas moleculares y serológicas en el Perú. Este es un asunto de importancia estratégica y de seguridad nacionales.
  • No abandonar la estrategia de contención en zonas y ciudades específicas, donde se debe hacer la trazabilidad de los casos con el apoyo de sistemas informáticos. Informar adecuadamente al público sobre la forma en que se infectaron algunas personas, como un proceso de aprendizaje colectivo.
  • Enfatizar el aislamiento de casos confirmados y sospechosos de COVID-19 en hospitales provisionales, acondicionando hoteles aparentes, para que no contagien a sus familiares. Se sugieren hospitales de tres clases:
  • Nivel 1. Para casos leves o personas de bajo riesgo, bajo vigilancia y alimentos, donde pasen su cuarentena y salgan cuando pasen pruebas negativas moleculares (cerciorándose que no vuelvan a contagiar). También se podrían usarse para cuarentena de contactos asintomáticos.
  • Nivel 2. Hospital para personas que puedan requerir cierto apoyo médico, sin mayores complicaciones.
  • Nivel 3. Hospitales regulares adaptados a recibir pacientes COVID-19 que puedan requerir cuidados intensivos. Debe estar aislado de hospitalizados regulares.


Cada ciudad de cierto tamaño debe implementar estos hospitales. Las personas que se crean con síntomas, por haber estado en contacto con infectados, deberían de acudir directamente a uno de estos hospitales, de acuerdo a su edad y estado de salud.


3. Información y educación al público

  • Iniciar información en varias formas (TV, Cable, SMS, y redes sociales), en diferentes lenguajes sobre la propagación del virus, su peligro de infectividad, aislamiento, donde deben ir para tratarse, comportamiento social, etc.
  • Informar adecuadamente al personal de salud, y al público que el virus es altamente contagioso, que puede contagiarse inclusive con solo conversar a corta distancia de un portador asintomático, y que el portador asintomático puede presentar signos de infección recién a los 6 días del contagio.
  • Informar cuando alguien está con tos se pueden dispersar partículas hasta 8 metros de distancia, y en el caso de un infectado, podría dispersar el virus en forma de aerosol, hasta esa distancia. Además se conoce que los infectados liberan la mayor cantidad de virus durante los primeros días de la infección (asintomática).
  • Mejorar sustancialmente el sistema de ayuda 113 a los pacientes COVID-19.
  • Implementar la telemedicina para la atención primaria de salud, hasta donde sea posible, y que intervengan los sistemas de ayuda de los seguros privados en este aspecto.
  • Educar sobre la obligatoriedad de llevar las mascarillas y usarlas adecuadamente en lugares públicos, y permanentemente por los infectados.

4. Gestión de mercados y distribución de alimentos

  • Distribuir comida y medicamentos a la puerta de los infectados que estén en cuarentena en sus hogares, o que tengan familiares en hospitales. Asumir que los familiares de un infectado son portadores asintomáticos y por lo tanto no deben salir a comprar alimentos ni medicinas. 
  • En los barrios populares, donde existe gran número de personas haciendo compras de alimentos de pan llevar, se debe hacer llegar directamente a los hogares la distribución de paquetes de alimentos, por las FFAA, policiales y/o voluntarios. Restringir paulatinamente la atención de mercados de barrio al público. Se sugiere adquirir los alimentos de los minoristas para distribuirlos a los hogares de los barrios marginales. La distribución debe hacerse respetando las distancias de 6 metros entre el personal oficial y los beneficiarios. El personal oficial NO se deben acercarse a los beneficiarios, tampoco intercambiar papeles, lapiceros, ni firmas, porque pueden infectarse. Se pueden dejar los paquetes en la cuadra o en la puerta de los hogares y filmar la recepción de los mismos.

Notas:


Nota 1. ¿Desde cuando son contagiosos los infectados con COVID-19?.







Figura que muestra los casos posibles de infectados COVID-19. Se muestra que en todos los casos, el infectado es asintomático por los primeros días y puede contagiar a otros por un mínimo de 12 días y hasta que termine su tratamiento en los casos críticos (que puede tomar hasta 25 días). Es por ello que es necesario aislar al infectado, de sus familiares y de la población.


Se debe evitar el crecimiento exponencial en las regiones:

Evitar:

Caso -> Caso -> Cluster -> Cluster -> Boom de explosión exponencial

Mover hacia:

Caso -> Caso -> Aislamiento -> Aislamiento -> Contenimiento



Nota 2: ¿Que distancia se dispersan las partículas cuando alguien estornuda o tose?.





Muestra la dispersión de las partículas de agua cuando una persona estornuda o tose. Se aprecia que las partículas se dispersan hasta 8 metros de distancia.



Nota 3: El siguiente artículo menciona que no es una buena estrategia mantener a los infectados en los hogares porque infectan a todos los miembros de la familia, y se forma un cluster. Los pacientes se deben aislar en lugares u hospitales aparentes.


“our findings suggest that home isolation of persons with suspected COVID-19 might not be a good control strategy. Family members usually do not have personal protective equipment and lack professional training, which easily leads to familial cluster infections (6). During the outbreak, the government of China strove to the fullest extent possible to isolate all patients with suspected COVID-19 by actions such as constructing mobile cabin hospitals in Wuhan (7), which ensured that all patients with suspected disease were cared for by professional medical staff and that virus transmission was effectively cut off” . Guo Z-D, Wang Z-Y, Zhang S-F, Li X, Li L, Li C, et al. Aerosol and surface distribution of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in hospital wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Jul [date cited]. https://doi.org/10.3201/eid2607.200885


Nota 4. ¿Como se pueden infectar comensales en un restaurant? Ejemplo:



Figura: En un restaurant en Guangzshou, China, el infectado A1 (asintomático), infectó comensales en mesas B y C, en circulos rojos. El aire acondicionado que dispersó el virus en aerosol.

Figure. Sketch showing arrangement of restaurant tables and air conditioning airflow at site of outbreak of 2019 novel coronavirus disease, Guangzhou, China, 2020. Red circles indicate seating of future case-patients; yellow-filled red circle indicates index case-patient.


Referencias Bibliográficas


[1] Leopoldina, Academia Nacional de Ciencias de Alemania, Coronavirus Pandemic in Germany: Challenges and Options for Intervention. 21 de Marzo del 2020. https://www.leopoldina.org/en/publications/detailview/publication/coronavirus-pandemic-in-germany-challenges-and-options-for-intervention-2020/


[2] C. Jason Wang, Chun Y. Ng, Robert H. Brook. Response to COVID-19 in Taiwan Big Data Analytics, New Technology, and Proactive Testing, JAMA. Published online March 3, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3151 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2762689



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José L. Segovia Juárez, Ph.D.
Email: jlsegoviajuarez@gmail.com
Teléfono: 980124330



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martes, 24 de marzo de 2020

El SARS-CoV-2 causante del COVID-19 permanece en aerosol por horas

El SARS-CoV-2 causante del COVID-19 permanece en aerosol por horas,
se dispersa fácilmente por el aire, ver modos de dispersión.


1. En un estudio  publicado en el New England Journal of Medicine, del 20/3/2020, han encontrado que el SARS-CoV-2, virus causante del COVID-19, está activo al menos 3 horas como aerosol, 72 horas en plásticos, 48 horas en acero, 24 horas en cartones y hasta 4 horas en superficies de cobre, como se aprecia en las siguientes figuras (en azul).
 





2.  En [2] se reporta el caso de un paciente en una habitación de hospital, con enfermedad respiratoria COVID-19 leve y muestras positivas de SARS-CoV-2 en heces. El paciente contaminó los conductos de ventilación, pisos, muebles, vidrios de las ventanas, zapatos, pestillos de puertas, interruptores, dentro del inodoro y lavabo del baño (ver los sitios donde obtuvieron muestras y tabla de resultados). Esto implica que se ha dispersado por el aire (aerosol).  Por ello se sugiere tener extremo cuidado con los pacientes en cuarentena en los hogares, puesto que pueden infectar a sus familiares si comparten la habitación y el baño.




3. Estudio del MIT [3] muestra que el estornudo genera un gas que llega hasta 8 metros.


4. Video como se generan micropartículas al toser y al hablar, que se quedan hasta por 20 minutos en ambientes cerrados:



5.  Noticia desde Mount Vermont, Washington State EEUU:
A choir decided to go ahead with rehearsal. Now dozens of members have COVID-19 and two are dead. [4]  "Sixty singers showed up. A greeter offered hand sanitizer at the door, and members refrained from the usual hugs and handshakes.
“It seemed like a normal rehearsal, except that choirs are huggy places,” Burdick recalled. “We were making music and trying to keep a certain distance between each other.”
After 2½ hours, the singers parted ways at 9 p.m.
Nearly three weeks later, 45 have been diagnosed with COVID-19 or ill with the symptoms, at least three have been hospitalized, and two are dead."


6. During January 26–February 10, 2020, an outbreak of 2019 novel coronavirus disease in an air-conditioned restaurant in Guangzhou, China, involved 3 family clusters. The airflow direction was consistent with droplet transmission. To prevent the spread of the virus in restaurants, we recommend increasing the distance between tables and improving ventilation.  COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020 [5].
 
Figure. Sketch showing arrangement of restaurant tables and air conditioning airflow at site of outbreak of 2019 novel coronavirus disease, Guangzhou, China, 2020. Red circles indicate seating of future case-patients; yellow-filled red circle indicates index case-patient.


7. Simulación de como se dispersa el virus en el mercado, cuando hacen ejercicios:

8. Actualizado el 26-10-2020

https://elpais.com/ciencia/2020-10-24/un-salon-un-bar-y-una-clase-asi-contagia-el-coronavirus-en-el-aire.html

Un salón, un bar y una clase: así contagia el coronavirus en el aire

Los interiores son más peligrosos, pero es posible minimizar los riesgos si se ponen en juego todas las medidas disponibles para combatir el contagio por aerosoles. Estas son las probabilidades de infección en estos tres escenarios cotidianos dependiendo de la ventilación, las mascarillas y la duración del encuentro

 

 


Conclusiones preliminares:

1. Es posible que una persona se pueda infectar respirando el aire si se encuentra cerca a un infectado, o que respire el aire común de un infectado asintomático (o sintomático).
2. Los infectados comprobados, deben de estar en aislamiento estricto porque
pueden contagiar fácilmente a personas en su alrededor.
3. En ambientes públicos, es necesario utilizar mascarillas para protegerse de las partículas del SARS-CoV-2 que puedan estar en el aire y protegerse de portadores asintomáticos (o sintomáticos).
4.  Hacer limpieza con lejía de los pisos y las superficies cerca de donde se encuentre o haya estado un infectado o sospechoso (que podría ser asíntomático).
5.  Lavarse las manos con frecuencia.


Referencias:

1.  Van Doremalen et al. “Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1” : preprint https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.09.20033217v2;   https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973
 
2. Sean Wei Xiang Ong, Yian Kim Tan, Po Ying Chia y col. “Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient”. En: JAMA (mar. de 2020). ISSN : 0098-7484.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762692

3. Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. Published online March 26, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763852

4. https://www.latimes.com/world-nation/story/2020-03-29/coronavirus-choir-outbreak

5. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-0764_article 
Lu J, Gu J, Li K, Xu C, Su W, Lai Z, et al. COVID-19 outbreak associated with air conditioning in restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Jul [date cited]. https://doi.org/10.3201/eid2607.200764

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